Meno a priezviskoTelefónne číslo *Email *Vzťah k dotknutej osobeTitul, Meno a priezviskoPohlavieMužŽenaVekDiagnózaPosudokStupeň odkázanostiIné dôležité informácie o dotknutej osobePožiadavka na dĺžku umiestnenia dotknutej osobyDlhodobé nad 12 mesiacovKrátkodobé do 12 mesiacovKrátkodobý rehabilitačný pobyt do 3 mesiacovPožiadavka na typ umiestnenia dotknutej osobyŠpecializované zariadenieOpatrovateľské zariadenieZariadenie pre seniorovDenný stacionárMám záujem o:MasážeRehabilitáciuVodné procedúryMagnetoterapiaUltrazvukIndividuálne cvičeniaFakultatívne službyKaderníčkaPedikúraIné požiadavkyOrientačný termín možného nástupu do zariadeniaIné požiadavkyAko ste sa o nás dozvedeli?Súhlas so spracovaním osobných údajov *Súhlasím so spracovaním osobných údajov v súlade s nariadením GDPR.NameOdoslať Verziu formulára pre tlač nájdete TU.
